Pemeriksaan Status Mental Psikiatri
Ilmu Kedokteran Jiwa
CONTOH KASUS
A. IDENTITAS
PASIEN (AUTOANAMNESIS)
A.
STATUS
PSIKIATRI
C. IKHTISAR
TEMUAN BERMAKNA
Seorang pria, 25 tahun, tampak sesuai usia
memakai jaket hitam, dengan bekas tindik di kedua telinga, rambut
sedikit disemir terlihat kebinggungan, takut dan khawatir datang ke poli jiwa rumah sakit bersama
ibunya.
Pasien mengeluh merasa bingung
karena merasa ada yang mengendalikan. Pasien juga sering mendengar bisikan
jelek yang mengancam dirinya, pasien jadi takut dan merasa tak berdaya. Pasien
juga kadang memilik perilaku aneh, karena dia merasa pikirannya diketahui oleh
semua orang, pasien pun jadi sering curiga, mudah marah dan tersinggung.
Pasien sudah ± 3 tahun rutin
berobat di poli jiwa rumah sakit. Tapi 2 bulan ini pasien tidak minum obat
karena sudah merasa sehat dan percaya dengan saran temannya untuk berhenti
minum obat, karena obat yang ia minum termasuk obat keras yang cepat sekali
merusak ginjal.
Selama ± 3 tahun berobat, pasien
sudah nyaman dengan 2 macam obat, antipsikotik dan antidepressan. Pasien telah
menggunakan obat Risperidon 2 x 1mg,
Clozapin 1 x 12,5mg (malam) dan Amitripilin 1 x 12,5mg (malam).
Awal mula datang ke poli jiwa
rumah sakit, keluarga pasien menceritakan kejadian sebelum ia berubah perilakunya menjadi aneh.
Lulus SMA pasien melanjutkan
bekerja membantu temannya di bengkel. Pasien dekat dengan seorang wanita yang
masih bersekolah di bangku SMA. Jalinan komunikasi terus dilancarkan pasien
hingga menjalin asmara sebagai seorang kekasih. Saat pacaran, pacar sering diajak
ke rumah, bahkan pacar sering tidur dirumah keluarga pasien. Akhirnya keluarga
pasien menikahkan pasien di usia 19 tahun saat kekasihnya duduk di bangku SMA.
Setelah menikah, mereka berdua
tinggal di rumah keluarga pasien. Pasien bekerja membuka warung kelontong sendiri
di pinggir jalan. Setelah ± 2 tahun menikah, tiba tiba istri pasien kabur dari
rumah tanpa berpamitan. Padahal sebelumnya tidak ada masalah serius dengan
siapapun.
Sejak saat itu, pasien mengalami
perubahan perilaku seperti seorang preman, rambut disemir, kedua telinga
ditindik, dan tiap hari kerjaannya merokok kadang juga minum alkohol dan pil
koplo.
Beberapa bulan terlihat seperti
preman, tiba tiba pasien berubah terlihat seperti orang depresi. Setelah
beberapa minggu terlihat depresi, pasien tiba tiba menunjukan perilaku aneh. Sering
ketakutan sendiri, merasa dikejar kejar, mudah marah dan mengamuk kepada keluraganya
di rumah. Pasien jadi jarang tidur,
makan dan merawat dirinya. Saat malam hari merasa ketakutan, pasien langsung
sholat tahajud dan mengaji satu malam suntuk gak berhenti henti.
Keluarga pasien mula mula
mendatangi dukun, kemudian mendatangi kyai untuk di ruqyah. Tapi dari upaya itu
tidak membuahkan hasil yang signifikan. Bahkan pasien sempat akan menjual
sebidang tanahnya. Sebenarnya ibu pasien dari awal ingin memeriksakan pasien ke
bagian jiwa di rumah sakit. Tapi berhubung pasien cenderung lebih mengiyakan
saran dari tetangga tetangganya, pasien pergi ke dukun dan kyai dulu.
D. DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
E.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Ilmu Kedokteran Jiwa
CONTOH KASUS
BAB
I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
A. IDENTITAS
PASIEN (AUTOANAMNESIS)
Nama : Tn.I
Umur : 25 tahun
Jenis
kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : -
Pendidikan :
SMA
Status : Sudah Kawin
(Cerai)
Tanggal
kontrol : 6 Agustus 2015
Tanggal
home visit : 6 Agustus 2015
IDENTITAS KELUARGA PASIEN
(ALLOANAMNESIS)
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Jenis
kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : -
Pendidikan : SMA
Hubungan
dengan Pasien : Ibu Kandung
A. AUTOANAMNESIS & ALLOANAMNESIS
1.
KELUHAN
UTAMA/ SEBAB DIBAWA KE RUMAH SAKIT
Bingung
karena merasa dikendalikan oleh sesuatu yang tidak jelas dan ketakutan karena
mendengar bisikan jelek dan bersifat mengancam
2.
RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANG
Pasien
merupakan pasien yang ± 3 tahun berobat rutin tiap bulan di poli jiwa rumah sakit daerah.
Tapi 2 bulan ini pasien sudah tidak minum obat lagi karena selain dirinya sudah
merasa sehat dan rekan rekan kerjanya di percetakan juga sudah sering bilang
bahwa dirinya sudah sehat. Selain sering bilang pasien sudah sehat, rekan rekan
kerjanya di percetakan juga selalu menyarankan dia untuk berhenti minum obat
gangguan jiwa yang dia minum, karena menurut rekan rekannya obat tersebut
termasuk obat keras, bisa merusak ginjal dengan cepat. Karena omong omongan
itu, pasien pun mudah percaya, pasien jadi takut terkena penyakit ginjal atau
ginjalnya rusak karena obat-obat yang lama tiap bulan dia minum.
Akhirnya
selama 2 bulan pasien tidak kontrol rutin ke rumah sakit dan tidak minum obat
sama sekali. Padahal dirumah, semua keluarganya sudah sering mengingatkan,
terutama ibunya yang sangat sayang sekali terhadap pasien. Tetapi pasien tetep
ngeyel sulit dikasih tau, pasien lebih percaya kepada rekan rekan kerjanya
dibanding ibunya sendiri.
2
bulan tidak minum obat, pasien tiba tiba sering merasa bingung karena dirinya
merasa dikendalikan oleh sesuatu yang tidak bisa dijelaskan sumbernya. Di
tempat kerjanya pun pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien mengalami
beberapa pola perubahan perilaku mulai dari binggung, diam termenung, khawatir,
ketakutan, males malesan, mudah marah, mudah tersinggung dan sering curiga.
Pasien
sering bingung dan diam termenung karena merasa dia ada sesuatu yang
mengendalikan, tetapi dia tidak bisa menjelaskan siapa yang mengendalikannya. Pasien
juga tiba tiba mudah marah, mudah tersinggung, dan sering curiga kepada rekan
kerjanya karena pasien merasa dirinya sering dirasani sama rekan rekan kerjanya
ketika rekan kerjanya berkumpul membicarakan sesuatu. Karena hal itu pasien
berhenti bekerja dari percetakaan dan beraktvitas di rumah saja.
Di
rumah, dari keterangan ibunya pasien mengalami perubahan perilaku aneh seperti
di tempat kerjanya, seperti sering bingungan, diam termenung, males-malesan,
khawatir, ketakutan, mudah marah, mudah tersinggung, dan sering curiga. Di rumah ketika pagi hari, pasien sering
males-malesan hanya duduk dikursi, diam termenung lama sekali, kadang wajahnya
tampak seperti orang kebingungan. Ketika ditanya perihal dirinya, pasien merasa
dan yakin dirinya ada yang mengendalikan tapi dia tidak bisa menjelaskan siapa
yang mengendalikannya.
Pasien
juga sering mengatakan bahwa dirinya tidak berdaya, tidak bisa apa apa melawan
keadaan yang dirasakan dirinya. Ketika malam hari, perilaku pasien tiba tiba
bisa berubah seketika, yang semula diam termenung, wajah seperti orang
kebingungan dan merasa tak berdaya berubah menjadi orang khawatir dan
ketakutan.
Pasien
merasa ada yang membisiki bisikan bisikan jelek ditelinganya, bisikian itu juga
berkomentar terus terhadap pasien, kadang bisikian itu bersifat mengancam
terhadap pasien, kadang bisikannya juga hanya suara nging. Tapi bisikan itu sangat
menganggu aktivitas pasien. Karena gangguan tersebut pasien khawatir dan
ketakutan karena sering mendengar bisikan itu. Setiap mendengar bisikan itu
pasien terus sholat dan kemudian mengaji terus terus an sampai malam hari
supaya bisikan itu mereda.
Perilaku
itu membuat pasien dan keluarganya terganggu dalam tidurnya. Pasien jadi jarang
tidur dan keluarganya juga tidak bisa tidur karena terganggu dengan perilaku pasien.
Walau mengalami gangguan tersebut tapi pasien tidak ada gangguan dalam perilaku
makannya, pasien makan seperti orang normal biasanya.
Ketika
berada di rumah, pasien sering tiba tiba marah dan merasa tersinggung ketika
melihat tetangganya lewat di depan rumahnya dari balik jendela. Pasien merasa
tetangganya tahu isi pikirannya dan sedang membicarakan pasien. Ditanya perihal
itu pasien merasa dan yakin bahwa tetangganya yang sedang membicarakannya tahu
apa yang dipikirkan pasien. Karena pasien merasa dan yakin bahwa apa yang
dipikirkan terasa diketahui orang-orang di sekelilingnya.
Selain
itu pasien kadang juga mencium bau yang hanya pasien saja yang bisa membau.
Pasien sering tiba tiba mencium bau kembang pelem, kembang mawar, kembang
melati dan menyan. Mencium bau kembang dirasakan ketika ada tetangganya lewat
depan rumahnya. Pasien merasa dan yakin bahwa yang membawa kembang tersebut
adalah tetangganya yang lewat depan rumahnya.
Pasien
juga kadang tiba tiba melihat penampakan
orang tua berbaju putih yang tiba tiba datang kemudian dalam beberapa detik
menghilang. Karena perubahan perilaku tersebut, pasien jarang sekali keluar
rumah untuk berkomunikasi dengan masyarakat sekitar. Pasien cenderung menghabiskan
waktu sehari hari didalam rumahnya. Pasien tidak merasa ada keluhan fisik dan
pasien belum melakukan upaya pengobatan walaupun sudah didorong keluarganya
untuk kontrol lagi ke poli jiwa RSUD Wonosari. Tapi dengan segala usaha dan
upaya ibunya akhirnya pasien mau kontrol rutin lagi di poli jiwa RSUD Wonosari.
3.
RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
Pasien
merupakan pasien poli jiwa yang sudah ± 3 tahun melakukan pengobatan rutin tiap
bulan. Tapi 2 bulan ini tidak kontrol
obat rutin di rumah sakit. Sebelum mengalami keluhan seperti ini, pasien pernah
mengalami depresi selama perawatan rutin di bagian jiwa selama ± 3 bulan dan
diberi pengobatan Risperidon 2 x 1mg, Clozapin 1 x 12,5mg (malam) dan
Amitripilin 1 x 12,5mg (malam). Pasien mengatakan belum pernah mondok di Rumah Sakit
Jiwa sebelumnya. Pasien belum pernah kecelakan sampai mengalami cedera kepala
atau dilakukan foto kepala. Pasien pernah mengkonsumi alkohol dan pil koplo
setelah ditinggal pergi istrinya. Di usia 9 bulan pasien pernah mengalami kejang
demam.
4.
RIWAYAT
KELUARGA
Pasien
adalah anak pertama dari 3 bersaudara, kedua orang tua dan 2 saudaranya masih
hidup. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa seperti pasien. Keluarga
sangat menyayangi dan menghargai pasien, hubungan pasien dengan orang tua dan
saudara kandungnya baik saling memberi dukungan, tidak pernah mencibir,
membiarkan atau menelantarkan pasien. Keluarga pasien sudah mengerti apa yang
dialami pasien, jadi apapun yang dibutuhkan pasien, keluarga berusaha mencari
upaya yang terbaik untuk pasien walau pasien sering mudah marah, mudah
tersinggung, tiba tiba khawatir dan menjadi ketakutan.
3.
RIWAYAT
PRIBADI
a. Riwayat
perinatal
Pada
masa kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit yang butuh pengobatan lama
dan tidak pernah mondok di Rumah Sakit. Saat hamil ibunya sangat berhati hati
sekali, selalu menjaga kesehatan tubuhnya, ibunya takut janin yang dikandungnya
terjadi apa apa.
Proses
persalinan dilakukan di dukun bayi. Persalinan lancar, tidak ada gangguan saat
persalinan baik trauma pada ibu dan bayi, persalinan lama atau macet, ketuban
pecah saat persalinan dan warna air ketuban jernih. Bayi gerak aktif dan
menangis kuat saat dilahirkan tidak mengalami kulit kuning, tidak mengalami
gangguan napas, tubuh bayi normal tidak ada cacat bawaan.
Berat
badan bayi tidak dilakukan penimbangan karena di dukun bayi tidak punya
timbangan. Saat masa nifas ibu dalam keadaan sehat, tidak ada perdarahan baik
setelah melahirkan maupun saat masa nifas.
b. Masa
kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Kualitas
hubungan ibu dengan anak baik, kasih sayang ibu sangat perhatian sekali. Ibu
memberikan Air Susu Ibu (ASI) sampai
usia 18 bulan. Di usia 0 – 6 bulan ibu hanya memberikan ASI tanpa tambahan yang
lain. Pendamping ASI seperti susu sapi bubuk, jus buah dan bubur tim diberikan
saat usia lebih dari 6 bulan dengan dot atau sendok.
Anak
diasuh oleh orang tua sendiri tanpa pembantu rumah tangga. Anak aktif, mudah
bergaul, bersahabat, setiap di gendong atau buat dolanan tetangganya tidak
takut malah selalu tertawa gembira. Pasien kadang terlihat menghsiap hisap
jempolnya, pasien mengompol dan buang air besar di popok dari kain yang dibuat oleh orang tua sendiri. Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan
rekan seusianya.
Ketika
sudah bisa berjalan dan berlari, pasien mulai sering keluar rumah dan bermain
dengan rekan seusianya di kampungnya.
c. Masa
kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)
Saat
usia awal awal bersekolah, pasien sangat senang sekali bersekolah, rajin sekali
untuk datang bersekolah. Karena di sekolah dia merasa banyak teman bermain dan
pasien tidak ada kendala dengan karakter teman teman lainnya dan kendala dalam
penyesuaian diri di sekolah dan dengan teman seusianya.
d. Masa
kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Diusia
remaja pasien menunjukan hal hal baru, merasakan rasanya sebuah mimpi basah,
mulai mengenal perempuan, tumbuh jakun dan kumis. Hubungan dengan bapak ibunya
dan saudaranya baik, orang tuanya jarang sekali memarahi pasien. Dirumah
berhubung 2 saudaranya adalah laki laki, maka kadang kadang pertikaian sering
terjadi, ketika bertikai orang tua yang melerai pertikaian.
Disekolah
pasien mudah sekali bergaul dengan temannya, sering berkelompok ketika bermain.
Menurut keluarga hubungan pasien dengan guru dan petugas sekolah baik belum
pernah terjerat sebuah kasus. Karena orang tua pasien belum pernah di panggil
ke sekolah karena kasus putranya, seperti bolos sekolah, tawuran dan kenakalan
remaja lainnya. Diluar sekolah pasien sering kumpul dengan anak anak motor,
pasien sering kali berkumpul dengan anak anak motor di sebuah bengkel sambil
ngrumpi ngrumpi dan merokok. Pasien sering
keluyuran malam hari dengan teman temannya, jarang dirumah, sering nongkrong
dengan kawannya, dan sering pulang kerumah tengah malam hari.
Setelah
lulus SMA pasien tidak melanjutkan kuliah, pasien bekerja membantu temannya di
bengkel. Saat pasien sudah bekerja di bengkel, pasien mulai mendekati seorang
wanita yang masih bersekolah di bangku SMA, jalinan komunikasi terus
dilancarkan pasien. Jalinan komunikasipun terus berjalan hingga terbentuk
sebuah jalinan asmara, muncullah benih benih cinta di kedua belah pihak. Keduanya
pun resmi menyandang gelar pacaran. Ketika menyandang gelar pacaran, pasien
sering mengajak kekasihnya ke rumah, bahkan saking karena sudah saling
mencintai, kekasih pasien sering tidur dirumah keluarga pasien. Karena hal
tersebut, akhirnya keluarga pasien menikahkan pasien dengan kekasihnya. Pasien
menikah di usia 19 tahun sedang kekasih nya waktu itu masih duduk di bangku
SMA.
e. Masa
dewasa
Setelah menikah
pasien dan kekasihnya tinggal di rumah keluarga pasien. Pasien keluar kerja
dari bengkel dan membuka warung kelontong sendiri di pinggir jalan. Tapi
setelah ± 2 tahun menikah, tiba tiba istri pasien kabur dari rumah tanpa
berpamitan dengan pasien dan keluarganya. Dari keterangan keluarga, padahal
tidak ada masalah ketika mereka berdua ada di rumah. Dirumah juga jarang sekali
percekcokan antara kedua belah pihak. Hubungan keluarga pasien, baik orang tua
pasien dan 2 saudara kandung pasien terhadap pasien dan istrinya juga baik baik
saja tidak ada masalah yang serius. Hubungan mereka ke tetangga sekitar pun
juga sama, baik baik saja tidak ada masalah yang serius. Dicari kemana mana
tidak ketemu, keluarga istrinya pun juga tidak tahu menahu keberadaannya. Karena
hal itu, pasien lambat laun mengalami perubahan perilaku seperti sering keluar
rumah tanpa tujuan yang jelas. Dirumah tiap hari sering sekali merokok, padahal
di hari hari biasanya ia merokok tapi tidak sesering ini. Pasien yang biasanya tampak
kalem tiba tiba berubah jadi gahar seperti preman, kedua telinganya di tindik,
rambut disemir. Kala di tanya di waktu ini, pasien mengaku pernah mengkonsumsi
alkohol dan pil koplo selama beberapa bulan.
Setelah
beberapa bulan pasien terlihat seperti preman, pasien lambat laun tiba tiba
mengalami perubahan perilaku, mulai hilang minat, sering diam termenung,
murung, dan mudah lelah. Keluarga nya pun kebingungan apa yang terjadi dengan
pasien, yang sebelumnya memberontak seperti preman, sekarang jadi orang yang
pendiam dan males melakukan aktivitas.
Setelah
beberapa minggu pasien sering diam dan males melakukan aktivitas, tiba tiba
pasien berubah menjadi seseorang yang aneh menurut keluarganya. Mulai tiba tiba
sering ketakutan sendiri, tiba tiba merasa dikejar kejar oleh seseorang, tiba
tiab marah dan mengamuk kepada keluraganya di rumah. Pasien juga jadi jarang tidur, jarang makan
dan jarang sekali merawat dirinya. Setiap dia merasa ketakutan di malam hari,
pasien langsung sholat tahajud dan mengaji satu malam suntuk gak berhenti
henti.
Dirasa
keluarganya pasien mengalami perubahan sikap dan perilaku yang aneh, pasien
mencoba beberapa saran dari tetangganya dan orang lain. Keluarga pasien mula
mula mendatangi dukun, kemudian mendatangi kyai untuk di ruqyah. Tapi dari
upaya itu tidak membuahkan hasil yang signifikan. Bahkan pasien sempat akan
menjual sebidang tanahnya untuk proses kesembuhan bagi putranya. Sebenarnya ibu
pasien dari awal ingin memeriksakan pasien ke bagian jiwa di rumah sakit. Tapi
berhubung pasien cenderung lebih mengiyakan saran dari tetangga tetangganya,
pasien pergi ke dukun dan kyai dulu.
Setelah
sebelumnya merasa gagal berupaya mencari kesembuhan ke berbagai alternatif,
akhirnya keluarga pasien pergi ke poli jiwa rumah sakit atas inisiatif sendiri.
Setelah beberapa bulan minum obat dan mematuhi edukasi dan saran dokter jiwa,
keluarga pasien melihat pasien menjadi lebih baik. Mulai bisa tidur, mulai bisa merawat dirinya,
mulai bisa berhubungan sosial lagi dengan tetanggannya dan mulai bisa kembali
bekerja.
f. Aktivitas
sosial
Agama
keluarga pasien islam, keagaman pasien cukup, tidak ada ajaran yang menyimpang
dari keagamaan pasien. Sebelum mengalami
gangguan ini, aktivitas pasien sehari-hari jarang sekali dirumah, tapi
berhubung pasien mengalami gangguan tersebut, maka sekarang pasien lebih banyak
menghabiskan waktunya di rumah.
g. Situasi
hidup sekarang
Pasien
sekarang hidup disebuah rumah kecil ± ukuran 8 x 10 meter, dengan 3 buah kamar
tidur, dengan kasur kapuk, lantai keramik, ruang tamu, ruang keluarga, kamar
mandi, dapur dan garasi. Tinggal bersama kedua orang tuanya, dan kedua adiknya.
Hubungan pasien baik dengan keluarga maupun lingkungan sekitar baik, motivasi
dan dukungan sosial ada. Sebelumnya pasien bekerja di sebuah percetakan selama
pengobataan rutin, tapi 2 bulan ini pasien tidak bekerja hanya dirumah saja.
Pasien sering diam termenung melamun memikirkan sesuatu, dari keterangan ibunya
sepertinya pasien memikirkan seorang wanita. Karena pasien sering cerita ke
ibunya kalau dia sedang dekat dengan seorang wanita lagi, pasien sering smsan
ke seorang wanita, tapi dia merasa bimbang, bisa tidak dia untuk menjalin
hubungan dan menikah lagi dengan seorang wanita.
4.
PERSEPSI
(TANGGAPAN ) PASIEN TENTANG DIRINYA DAN LINGKUNGANNYA
Sebelumnya
pasien rutin minum obat, tapi berhubung ada rekan kerjanya ada yang bilang
bahwa pasien sudah sehat dan kalau minum obat itu terus-terusan nanti ginjalnya
rusak. Pasien percaya saja, akhirnya pasien berhenti minum obat rutin tersebut.
Tak lama kemudian gejala tidak normal pasien mulai tampak kembali. Tiba tiba ia
mudah tersinggung, sering diam, tampak gelisah dan bingungan. Pasien merasa
rekan kerjanya sering membicarakannya, isi pikirannya di ketahui banyak orang.
Akhirnya pasien berhenti bekerja, menarik diri dari hubungan sosialnya dan
sekarang lebih sering beraktivitas didalam rumah. Beberapa hari dirumah pasien menyadari
dirinya merasa ada gangguan, dengan dorongan dari ibu dan keluarganya akhirnya
pasien mau kontrol kembali.
A.
STATUS
PSIKIATRI
1. Gambaran
Umum
a. Penampilan
Seorang pria berumur 25 tahun berpenampilan
tampak sesuai usia dengan memakai
jaket hitam, dengan bekas tindik di kedua telinga, rambut
sedikit disemir, berpakaian rapi, kooperatif. Tampak wajah pasien kebinggungan,
terlihat takut dan khawatir.
b. Kesadaran
Compos Mentis
c. Perilaku
dan Aktivitas Psikomotor
Pasien
duduk dengan tenang tampak sedikit takut dan khawatir , gerakan psikomotor
normal tampak mengengam tanganya, tampak terlihat bingung, sering diam
memikirkan sesuatu. Pasien berbicara ketika hanya ditanya.
d. Pembicaraan
Pembicaraan cukup, kadang kurang
jelas, produktivitas kurang, makna relevan, dan lancar.
e. Sikap
terhadap pemeriksa
Kooperatif.
2.
Keadaan Afektif (Mood) Perasaan, Ekspresi
Afektif, serta Empati
Mood : Khawatir
Afek : Sempit
Kesesuaian :
Appropriate
Empati : Cukup baik
3.
Fungsi Intelektual
a.
Taraf pendidikan, pengetahuan dan
kecerdasan pasien baik sesuai tarafnya..
b.
Daya
konsentrasi :
Baik,
pasien dapat mengurangi angka 100 dengan 7
c.
Orientasi
: Waktu (baik), tempat (baik), orang
(baik),
d.
Daya
ingat :
Jangka
panjang (baik), jangka pendek (baik), segera (baik)
e.
Pikiran
abstrak :
Baik
4.
Gangguan Persepsi
Halusinasi dan
ilusi : Halusinasi auditorik (+) visual (+) pembauan (+),
ilusi (-)
5. Proses
Berpikir
a. Arus
pikiran
Produktivitas :
kurang, hanya menjawab bila ditanya
Kontinuitas : Pembicaraan lancar,
tidak terputus-putus, relevan.
Hendaya berbahasa :
Tidak ditemukan
b. Bentuk
pikir :
non realistik
c.
Isi pikiran
Preokupasi : merasa dirinya tak berdaya tak
bisa apa-apa, pasrah diri
Waham : Paranoid (+) bizzare (+) curiga (+)
Ide :
bunuh
diri (-)
Obsesi : Negatif
Fantasi : pasien sering diam termenung
melamun,
memikirkan seorang wanita
6. Pengendalian
impuls : Baik, pasien mampu mengendalikan dirinya
7. Daya
Nilai
Norma sosial : Baik,
pasien tau norma yang berlaku di lingkungannya
Uji daya nilai : Dapat membuat kesimpulan atau
penilaian kapabilitas penilaian sosial
Daya nilai realita : Baik
8. Tilikan
(Insight)
Sadar bahwa penyakitnya disebabkan
oleh sesuatu yang tidak diketahuinya dalam dirinya
9. Taraf
Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
B.
PEMERIKSAAN
FISIK
Vital
Sign:
TD
: 120/80 mmHg, RR : 20x/menit, HR : 84x/menit, T : 36,9 oC
Pemeriksaan
Fisik
Kepala
Mata :
Konjungtiva
anemis (-) sclera ikterik
(-)
Hidung
: Sekret hidung (-), hipertrofi konka
(-)
Leher
: Limfonodi normal, tidak ada perbesaran
Dada
Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi :
Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midklavicula kiri
Perkusi :
Suara redup, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi :
S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Sistem Respirasi
Inspeksi : Simetris (-), ketertinggalan gerak
(-)
Palpasi : simetris (+), Ketertinggalan gerak
(-), krepitasi (-), focal fremitus +/+
Perkusi :
Sonor +/+
Auskultasi : vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen
Inspeksi :
flat (+), sikatrik (-) meteorismus (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut (-), hepar dan lien tidak teraba
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+),
hepatospleenomegali (-)
Sistem Urogenital
BAK dbn, BAB dbn
Ekstremitas
: akral hangat, deformitas
(-), udem (-) CRT<2 dtk="" span="">
C. IKHTISAR
TEMUAN BERMAKNA
Seorang pria, 25 tahun, tampak sesuai usia
memakai jaket hitam, dengan bekas tindik di kedua telinga, rambut
sedikit disemir terlihat kebinggungan, takut dan khawatir datang ke poli jiwa rumah sakit bersama
ibunya.
Pasien mengeluh merasa bingung
karena merasa ada yang mengendalikan. Pasien juga sering mendengar bisikan
jelek yang mengancam dirinya, pasien jadi takut dan merasa tak berdaya. Pasien
juga kadang memilik perilaku aneh, karena dia merasa pikirannya diketahui oleh
semua orang, pasien pun jadi sering curiga, mudah marah dan tersinggung.
Pasien sudah ± 3 tahun rutin
berobat di poli jiwa rumah sakit. Tapi 2 bulan ini pasien tidak minum obat
karena sudah merasa sehat dan percaya dengan saran temannya untuk berhenti
minum obat, karena obat yang ia minum termasuk obat keras yang cepat sekali
merusak ginjal.
Selama ± 3 tahun berobat, pasien
sudah nyaman dengan 2 macam obat, antipsikotik dan antidepressan. Pasien telah
menggunakan obat Risperidon 2 x 1mg,
Clozapin 1 x 12,5mg (malam) dan Amitripilin 1 x 12,5mg (malam).
Awal mula datang ke poli jiwa
rumah sakit, keluarga pasien menceritakan kejadian sebelum ia berubah perilakunya menjadi aneh.
Lulus SMA pasien melanjutkan
bekerja membantu temannya di bengkel. Pasien dekat dengan seorang wanita yang
masih bersekolah di bangku SMA. Jalinan komunikasi terus dilancarkan pasien
hingga menjalin asmara sebagai seorang kekasih. Saat pacaran, pacar sering diajak
ke rumah, bahkan pacar sering tidur dirumah keluarga pasien. Akhirnya keluarga
pasien menikahkan pasien di usia 19 tahun saat kekasihnya duduk di bangku SMA.
Setelah menikah, mereka berdua
tinggal di rumah keluarga pasien. Pasien bekerja membuka warung kelontong sendiri
di pinggir jalan. Setelah ± 2 tahun menikah, tiba tiba istri pasien kabur dari
rumah tanpa berpamitan. Padahal sebelumnya tidak ada masalah serius dengan
siapapun.
Sejak saat itu, pasien mengalami
perubahan perilaku seperti seorang preman, rambut disemir, kedua telinga
ditindik, dan tiap hari kerjaannya merokok kadang juga minum alkohol dan pil
koplo.
Beberapa bulan terlihat seperti
preman, tiba tiba pasien berubah terlihat seperti orang depresi. Setelah
beberapa minggu terlihat depresi, pasien tiba tiba menunjukan perilaku aneh. Sering
ketakutan sendiri, merasa dikejar kejar, mudah marah dan mengamuk kepada keluraganya
di rumah. Pasien jadi jarang tidur,
makan dan merawat dirinya. Saat malam hari merasa ketakutan, pasien langsung
sholat tahajud dan mengaji satu malam suntuk gak berhenti henti.
Keluarga pasien mula mula
mendatangi dukun, kemudian mendatangi kyai untuk di ruqyah. Tapi dari upaya itu
tidak membuahkan hasil yang signifikan. Bahkan pasien sempat akan menjual
sebidang tanahnya. Sebenarnya ibu pasien dari awal ingin memeriksakan pasien ke
bagian jiwa di rumah sakit. Tapi berhubung pasien cenderung lebih mengiyakan
saran dari tetangga tetangganya, pasien pergi ke dukun dan kyai dulu.
Pasien sekarang hidup disebuah rumah kecil, dengan 3 kamar tidur, kasur kapuk, lantai keramik, ruang tamu, ruang keluarga, kamar mandi, dapur dan garasi. Tinggal bersama kedua orang tuanya, dan kedua adiknya. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik, motivasi dan dukungan sosial ada. Di rumah pasien sering diam termenung melamun memikirkan sesuatu, dari keterangan ibunya sepertinya pasien memikirkan seorang wanita. Karena pasien pernah cerita ke ibunya kalau dia sedang dekat dengan seorang wanita lagi, pasien sering smsan ke seorang wanita, tapi dia merasa bimbang, bisa tidak dia untuk menjalin hubungan dan menikah lagi dengan seorang wanita
D. DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
AXIS I
F20.0 Skizofrenia Paranoid episode pertama fase akut
|
AXIS
III
Tidak ditemukan
|
AXIS II
Tidak
ada
|
AXIS
IV
Masalah
dengan “primary support group” (keluarga)
|
AXIS V
65
|
E.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Depresi
pasca skizofrenia
Skizoafektif
tipe depresi
